李云舒等：知规善应，进退有据——医保基金监管争议实务观察之三

医保基金监管的重心已经从事后查处前移到事前防范。《实施细则》第2条将“事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系”确立为法定制度，这一体系可归纳为“三道防线”——机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管。对定点医药机构而言，三道防线中的第一道恰在自身一侧，事前合规体系的搭建因此成为风险防范的首要环节。以下从四个方面展开。

（一）主动对接智能监管系统

智能监管已由政策倡导转为法定义务，主动对接不仅是合规要求，也是降低违规风险的最有效手段。

国家医保局已主动公开监管规则，通过官网和公众号陆续发布多批智能监管规则及知识点，并出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录近25万条规则和知识点，附药品和项目医保编码电子版，定点医药机构可将相关规则直接嵌入本机构的信息系统（医疗机构的HIS系统、药店的进销存系统等）。同时，医保部门已建设事前智能提醒系统，所有定点医药机构均可免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。

对定点医药机构而言，建议从三个层面落实：一是接入事前提醒系统，将国家“两库”规则嵌入本机构信息系统，在收费、开方、申报等环节实现实时预警；二是建立申诉与复核机制，对系统提示的“可疑”问题及时核查、申诉，避免疑点问题在事中审核阶段被直接拒付；三是把系统对接情况纳入内部考核——据相关政策，系统对接情况与定点机构年度考核挂钩，主动加强系统应用、开展自查自纠的机构，还可能获得减少现场检查频次等政策。

（二）健全内部管理制度，强化“可核验性”

医保基金监管中的诸多争议，最终都落到证据能否相互印证、管理链条是否可核验。事前阶段健全内部管理制度，核心目标就是确保各环节记录完整、相互一致、经得起核查。

结合《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第15条、第16条所列的常见违规类型，内部管理制度建设应重点关注若干环节：处方与病历的留存完整性，包括修改留痕、签名与日期齐备、留底符合要求；药品与耗材“进销存”的数量、批号、时序一致性，确保库存与系统记录吻合；收费项目与医保目录、计价单位的一致性，避免重复收费、超标准收费、分解项目收费；医保结算数据的全面、准确、及时传送。对于定点医疗机构，还应特别关注病案管理——规范病案首页、医保结算清单质控，在按病种付费下尤其要防范高靠分组、低标入院、分解住院等被智能监管重点监测的行为。对于定点零售药店，则应重点关注“进销存”数据上传的完整性、药品耗材追溯码的扫码上传，落实“无码不采”“无码不付”。

需要特别提示的是，《实施细则》第9条对信息化建设义务作了明确规定，要求定点医药机构积极应用医保码、视频监控、医疗保障信息业务编码、药品耗材追溯码，并及时通过医保信息系统全面准确传送基金使用数据。第24条进一步规定，未按规定使用药品耗材追溯码的，可以依照《条例》第39条第3项处罚。这意味着追溯码的应用已从倡导转为带有处罚后果的法定义务，定点医药机构应将其纳入事前合规的必查项。

（三）系统留存检查与结算的关键证据

事前合规不仅是“做对”，也包括“留痕”——为日后可能发生的检查、调查乃至争议，预先保存好能够自证合规的证据。

建议定点医药机构建立专门的合规档案，系统留存以下材料：历次年度检查、飞行检查、交叉检查的检查记录表及检查结论，特别是检查结论为“未发现”问题的事项，应注意存档标注；历年与经办机构签订的服务协议文本及其历次修订版本；医保基金结算的相关凭证，包括月度结算单、年度清算单、住院结算单等能够反映实际拨付情况的材料；自查自纠的记录与整改凭证。

这些材料的价值在争议发生时方能充分显现。如系列之二所讨论的，无论是追诉期间的认定、主观过错的抗辩，还是基金损失金额的核算，往往都依赖这些事前留存的证据。一旦争议发生再行收集，多已贻误时机。

（四）防范法律责任向个人延伸

《实施细则》在信用管理上的一个重要变化，是将法律责任延伸至相关责任人员个人。

具体而言，《实施细则》第21条规定了针对定点医药机构的信用管理措施，医保行政部门可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等措施；第22条则进一步规定，经办机构应当加强对定点医药机构相关人员的医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及负有责任的程度，对相关责任人员设置相应管理措施。自2025年起，定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度已全面实施，采取“驾照式记分”的方式。

这意味着，违规的后果不再仅由机构承担，直接负责的医务人员、管理人员个人也可能面临记分乃至暂停、终止支付资格的后果。对定点医药机构而言，事前合规建议在两个方向上回应这一变化：一是将合规要求嵌入对医务人员、管理人员的日常管理与培训，使个人在诊疗、收费、申报等环节自觉守规；二是健全内部责任界定机制，在制度层面厘清各岗位的合规职责，既督促个人尽责，也避免机构整体性问题被不当归责于个别人员。

当检查或调查实际发生时，定点医药机构面对的是义务与权利并存的局面——既要依法配合，也应依法主张自身权利。把握好这一阶段的配合义务边界与程序权利行使，往往直接影响后续处理结果。

（一）配合调查的义务及其边界

依法配合检查调查是定点医药机构的法定义务。《条例》第29条规定，监督检查时被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。《条例》第27条则列举了监督检查可以采取的措施，包括进入现场检查、询问有关人员、要求提供文件资料、采取记录录音录像照相或复制等方式收集资料、封存可能灭失的资料等。对这些依法实施的检查措施，定点医药机构应当配合。

需要特别注意的是，《实施细则》第16条首次以列举方式明确了定点医药机构“拒不配合调查”的八种情形，包括：拒绝、阻碍检查人员进入现场和关联场所检查；阻碍询问、授意不配合或组织串供；无正当理由拒不提供或逾期不提供文件资料，或提供虚假材料；拒绝、阻碍收集证据或提取电子数据；拒不回答询问；转移、隐匿、毁损、伪造、篡改资料，或故意清除保管期限内的历史数据；辱骂、威胁或对检查人员使用暴力；以及其他拒不配合情形。这一列举的意义在于将“拒不配合”由模糊概念转为明确标准——既划定了机构必须配合的底线，也意味着触碰这些情形将产生不利后果。

明确“拒不配合”的法律后果，对定点医药机构尤为重要。《实施细则》第17条规定，对涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的定点医药机构，经办机构应行政部门要求暂停结算医保基金且暂停拨付费用，直至配合调查时止。换言之，拒不配合不仅可能被作为从重情节，还可能直接触发暂停结算这一对机构现金流影响重大的措施。

但配合义务也有其边界。一方面，配合的对象是依法实施的检查措施——检查人员应不少于2人并出示执法证件（《条例》第29条），这是程序合法的基本要求。另一方面，“如实提供资料”与“对争议事项保留意见”并不矛盾：定点医药机构如实提供客观资料、回答事实询问，属于配合义务的范围；但对于检查结论中涉及定性、金额计算等存在争议的判断，机构有权在配合调查的同时保留自己的意见，这种意见保留并不构成“拒不配合”。

（二）程序性权利的行使

在配合调查的同时，定点医药机构享有一系列程序性权利。这些权利不仅是法律赋予的保障，也是后续可能进入复议、诉讼时维护自身利益的重要基础。

第一，陈述、申辩权。《条例》第31条规定，医疗保障行政部门作出行政处罚或行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩。这意味着在处罚决定作出之前，定点医药机构有权就事实认定、法律适用、处罚幅度等充分表达意见。实践中，陈述申辩不应流于形式——对于检查认定的违法事实、违规金额、基金损失计算等关键问题，应当结合证据有针对性地提出书面意见，而非笼统表态。

第二，听证权。依照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》及《行政处罚法》的相关规定，对于较大数额罚款等符合听证条件的处罚，当事人有权申请听证。听证程序为定点医药机构提供了一个当面质证、辩论的正式渠道，对于事实和金额存在较大争议的案件，申请听证往往是充分表达异议的有效方式。

第三，知情权与救济权告知。《条例》第31条同时规定，作出行政处罚或行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或提起行政诉讼的权利。定点医药机构应当注意核对处理决定是否完整告知了救济权利及期限，并妥善留存相关文书，为后续救济做好准备。

（三）协议处理与行政处罚的区分应对

事中阶段一个容易被忽视、却直接影响应对策略的问题是：同一违规行为，可能同时面临经办机构的协议处理与行政部门的行政处罚，两者的依据、程序和应对方式并不相同。

《实施细则》第37条确立了“协议处理可以先行，但不替代行政处罚”的衔接规则：对于《条例》第38条的一般违法行为，尚未造成基金损失的由经办机构按协议处理，已造成损失的在协议处理后还需移送行政部门处罚；对于《条例》第40条的骗保行为，经办机构应及时移送线索，由行政部门核查处理。同时，《实施细则》第38条第2款明确，即使依法不予行政处罚，行政部门仍应进行教育、经办机构仍应按协议作出处理。

这一衔接规则对事中应对有两点直接意义。其一，定点医药机构应当辨明自己当前面对的究竟是经办机构的协议处理，还是行政部门的行政处罚——前者依据服务协议，应对方式是协商、要求纠正、提请协调乃至复议诉讼；后者依据法律法规，应对方式是陈述申辩、听证乃至复议诉讼。两个层面的权利行使方式不同，混为一谈容易顾此失彼。其二，配合协议处理（如配合核查、按协议约定处理）本身，不应被简单等同于对违法事实或损失金额的认可；定点医药机构在协议处理阶段依法行使其各项权利、对争议事项保留意见，与积极配合调查并不冲突。

当协议处理决定或行政处罚决定已经作出，定点医药机构的应对就进入事后救济阶段。这一阶段的核心，是根据处理决定的不同性质，选择恰当的救济路径，并在与监管机关的沟通中争取从轻、减轻乃至不予处罚的空间。

（一）针对行政处罚的复议与诉讼

对行政部门作出的行政处罚决定不服的，定点医药机构可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。《条例》第31条明确规定，行政部门作出行政处罚或行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或提起行政诉讼的权利。

在路径选择上，有几点值得注意。其一，复议与诉讼的关系。除法律规定复议前置的情形外，定点医药机构一般可以选择先申请行政复议，对复议决定不服再提起诉讼，也可以直接提起行政诉讼。行政复议程序相对便捷、审查范围包括合理性，行政诉讼则具有更强的中立性和终局性，机构可结合个案的争议性质权衡选择。其二，时限的把握。行政复议、行政诉讼均有法定申请期限，定点医药机构应当在收到处理决定后及时启动，避免因超期丧失救济机会；同时,应注意行政复议、行政诉讼期间，行政处罚决定一般不停止执行,如确有需要，可依法申请停止执行。其三，争议焦点的提炼。如系列之二所讨论的，处罚基数的认定、行为定性、主观过错、追诉期间、退回效果等，都是此类案件中常见的争议焦点。定点医药机构在复议、诉讼中，应当结合自身证据，围绕这些焦点有针对性地提出主张，而非泛泛而谈。

（二）针对经办机构协议处理行为的救济

对经办机构的扣款、拒付、追回、中止协议等协议处理行为不服的，定点医药机构同样享有救济权。这一部分的救济路径，与行政处罚有所不同，需要结合经办机构的法律定位来理解。如前已述及，经办机构在多数情形下被定位为法律法规授权的组织，其单方性处理行为具有可诉性。《实施细则》在两个条文中为定点医药机构提供了制度化的救济渠道。

一是第7条确立的“协调处理”渠道。该条规定，经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。其中，要求行政部门协调处理的，应当在协议履行期内以书面形式向同级医疗保障行政部门提出申请，说明经办机构违反协议的具体情形和约定；行政部门应当自收到书面申请之日起60日内予以处理。这一“行政内部协调”渠道有明确的时限要求，为定点医药机构提供了一个相对快捷的救济选项。

二是第6条所隐含的可诉性逻辑。该条规定，定点医药机构不履行服务协议、经催告后仍不履行的，经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定；定点医药机构在法定期限内未申请行政复议或提起行政诉讼且仍不履行的，经办机构方可向人民法院申请强制执行。这一程序设计本身印证了：经办机构作出的书面决定，属于可被申请复议、提起诉讼的对象。

对定点医药机构而言，面对经办机构的协议处理行为，建议根据行为的具体性质选择路径：对于明显带有单方处理性质、对机构权益影响重大的行为（如中止协议、追回费用、暂停拨付），可主张其为可诉行政行为，纳入协调处理、行政复议或行政诉讼轨道；对于日常履约中的争议，则可优先通过协商、要求纠正等较为柔性的方式解决。同时应注意，救济权的行使有协议履行期内提出、书面形式等程序要求，定点医药机构应当及时、规范地行使，避免因程序疏漏影响救济效果。

（三）通过沟通争取从宽处理

事后救济并非只有复议、诉讼。在符合条件的情形下，定点医药机构与监管机关的有效沟通，同样可以为自身争取从轻、减轻乃至不予处罚的空间。

第一，争取适用“轻微不罚”与“首违慎罚”。如系列之一、之二所述，《实施细则》第39条、第40条分别细化了“轻微不罚”与“首违慎罚”的适用要件。对于损失金额较小、已及时退回、未造成不良社会影响的轻微违法，以及本统筹地区两年内首次发生的同类违法，定点医药机构可以结合自身情况，主张适用不予处罚。需要注意的是，这两类规则均以“损失较小”等要件为前提，损失金额较大的案件适用空间有限；同时，曾因同一性质问题被行政处罚或协议处理过的，不属于“首次违法”。

第二，主张从轻或减轻情节。即使不符合不予处罚的条件，定点医药机构仍可依据《行政处罚法》第32条主张从轻或减轻。该条规定，主动消除或者减轻违法行为危害后果的，应当从轻或者减轻行政处罚——此处为“应当”而非“可以”。《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第14条同样将“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果”列为应当从轻或减轻的情形。部分省份的裁量基准还进一步规定了减轻处罚的具体幅度。定点医药机构在沟通中，应当将主动退回、积极配合、自查自纠等情节充分呈现，并留存相应凭证。

第三，关注后续配套文件与协议范本的变化。《实施细则》第43条将不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，授权国家医保局和各省级医保行政部门另行规定。据新闻发布会介绍，2026版医保服务协议范本正在修订，《实施细则》中明确的违规情形和处理措施将进一步纳入协议条款，“负面清单”制度也在同步建立。这意味着各地的裁量基准、协议范本仍处于动态调整中，定点医药机构应当持续关注本统筹地区的具体规定，使自身的合规与沟通建立在最新规则的基础之上。

需要强调的是，监管的目的不在处罚本身。据新闻发布会的表述，国家医保局已明确医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好地规范基金使用行为，并呼吁定点医药机构主动对接事前提醒系统，实现“抓前端、治未病”。这一导向意味着，定点医药机构与监管机关之间并非单纯的对抗关系——主动合规、积极整改、坦诚沟通，往往比被动应对更有利于争取宽缓的处理结果。

本系列三篇文章，沿着“制度—争议—应对”的逻辑展开。贯穿三篇的一条主线是：在监管日益精细化、规则日益清晰化的当下，定点医药机构的最优选择，已经不再是事后的被动应对，而是事前的主动防范与全程的依法应对。事前，搭建以智能监管对接、内部制度建设、证据留存为核心的风险防范体系，把问题消灭在萌芽状态；事中，在依法配合调查的同时，准确把握配合义务的边界、充分行使陈述申辩与听证等程序权利，并辨明协议处理与行政处罚两个层面分别应对；事后，根据处理决定的性质选择恰当的救济路径，并在与监管机关的沟通中争取合法合规的宽缓空间。

需要再次说明的是，本系列文章的讨论始终立足于制度分析与实务观察，所提建议仅为方向性的参考。医保基金监管领域的规则仍在持续完善——基金损失计算公式、各省裁量基准、2026版协议范本等配套规则的陆续出台，都可能对实务产生新的影响。定点医药机构在具体应对中，仍需结合自身实际、本统筹地区的具体规定以及专业意见，作出审慎判断。唯有将合规内化为日常管理的一部分，方能在日趋严格的监管环境中行稳致远。

（本文为“医保基金监管争议实务观察”系列之三。）